发布日期：2024-06-17 09:21 点击次数：83
近期，流行性伤风（流感）高发，据中国疾控中心最新数据:当今流感病毒阳性率抓续飞腾，其中99%以上为甲型流感病毒（甲流），其传染性强、发病率高、传播速率快、发病急、症状重、病毒变异强，是流感最严重的类型，易激励大流行。
甲流可能引起多种并发症，如肺炎、心肌炎、脑炎等。其中，23%的患者会发展为重症肺炎，67%的重症肺炎患者会进展为ARDS[1]，重症肺炎统一ARDS的患者高达68%[2]。
奥司他韦是神经氨酸酶扼制剂，可用于成东谈主和1岁及以上儿童的甲型流感调节。
西维来司他钠是高度专一的NE靶向扼制剂，是众人独一获批相宜症为ALI/ARDS的药物。本次推断说明了一例由甲流病毒引起的重症肺炎伴ARDS患者，在接管了西维来司他钠勾通奥司他韦调节后，病情缓缓雄厚并好转，ECMO撤机转为高流量吸氧。
病例信息主诉：
患者女性，79岁，因“咳嗽、咳痰1月余，加剧伴呼吸费事、发烧1 周”于12月13日住院。
现病史：
张开剩余88%1周前患者咳嗽、咳痰症状加剧，伴有胸闷、气促、呼吸费事及寒噤、发烧，最高体温39.6℃,赶赴当地病院行胸部CT查验：双肺感染性病变，以右肺为主，肺泡灌洗液NGS领导甲流阳性，赐与输液调节症状无显着缓解。
今晨患者血氧实足度较之前显着下落，面罩吸氧10L/min景况下指尖氧实足度波动在86%阁下，转入该院重症医学科，赐与气管插管呼吸机缓助通气（纯氧景况）,血氧实足度仍波动在70%阁下，氧合指数小于100mmHg，与患者家属交流明拟行ECMO调节，患者指尖氧实足度波动在100%（ECMO流量3.7L/min阁下，转速3500转/分，水箱温度37℃，气流量3L/min, 呼吸机撑抓力度：PEEP 10cmH2O,撑抓压力10cmH2O，氧浓度30%），后在ECMO启动下转入我院连续调节。
患者患病以来精神差，膂力下落，食欲差，就寝差，体重无显着变化，大便如常，排尿相似。
既往史：
糖尿病20余年，血糖水平范围在7.0~8.0mmol/l阁下；高血压20年余，范围尚可。
查体：
体温：36℃，脉搏：129次/分，呼吸：12次/分，血压：72/55mmHg（去甲肾上腺素0.6ug/kg/min保管），患者呈神圣镇痛景况，镇痛评分0分，神圣评分-4分。
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指脉氧实足度100%，气管插管邻接呼吸机缓助通气花式 SIMV+：吸气压10cmH2O，吸气时辰1s，呼吸频率12次/分，PEEP: 10cmH2O，迪士尼彩乐园吸氧浓度30%，院外带入胃管、尿管、左侧颈内静脉置管、右股及右颈内静脉ECMO置管，CRT约4秒，全身皮肤冰凉，全身皮肤黏膜及巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反射机灵，右肺呼吸音低，双肺可闻及极少细湿性啰音，心率129次/分，律王人，腹黑各瓣膜听诊区未闻及显着病感性噪音，腹软，肠鸣音放松，约1次/分，双下肢未见显着水肿，颈软，脑膜刺激征阴性，双下肢病理征阴性，双下肢肌张力不高，余查体不能查。
缓助查验：
血气分析：PH 7.47、动脉氧分压157mmHg、二氧化碳分压20mmHg、实测碳酸氢根14.6mmol/L、全血剩余碱-8.3mmol/L、乳酸3.5mmol/L，氧实足度99%，钾离子4.2mmol/L，总血红卵白62g/L。糖化血红卵白11.40%。
凝血功能：纤维卵白（原）降解居品57.70mg/L、D-二聚体14.34mg/、凝血酶时辰>100秒，活化部分凝血活酶时辰60.8秒、海外轮番化比率1.54、凝血酶原时辰17.7秒。
肾功能：内生肌酐撤废值（估算值）68.5mL/min、尿素10.18mmol/L。
电解质：阴离子罅隙21.7mmo/、二氧化碳结合率17.2mmo/L、氯111.4mmol/L。
肝功能：谷草转氨酶1890.9IU/L、谷丙转氨酶778.1U/L、前白卵白15mg/L、白卵白30.0g/L、 总卵白52.3g/L。
降钙素原3.041ng/ml。
心肌鲜艳物:肌酸激酶同工酶17.500ug/L、肌钙卵白（高敏）3.214μg/L。B型钠尿肽675.190pg/mL.
血旧例+超敏c反馈卵白：超敏C反馈卵白164.98mg/L、淋巴细胞计数0.74*109/L、中性粒细胞百分率82.3%、血红卵白浓度88g/L、红细胞计数2.96*1012/L.
气谈血性分泌物
会诊:
重症肺炎（甲型流感病毒）；急性呼吸疲顿玄虚征；窦性心动过速；2型糖尿病；高血压3级很高危
调节及病情转归:
经语气管插管呼吸机缓助呼吸（SIMV花式，潮气量220ml，PEEP：10cmH2O，呼吸频率: 14次/分，氧浓度30%），调节上暂赐与好意思罗培南+奥司他韦抗感染，西维来司他钠一语气使用10天以革新ARDS、奥好意思拉唑护胃、去甲肾上腺素保管血压，利尿减轻容量负荷，艾司洛尔缩短心室率，补充卵白，输血改善凝血及贫血以及连续VV-ECMO、俯卧位等调节。
上机后第3天（12月16日）
上机后第6天（12月19日）
上机后第10天（12月23日）
12月23日痰培养及尿培养：白色念珠菌，真菌G践诺（+），加用氟康唑抗感染，逐日行撤机考验。
12月26日裁撤ECMO，行气管切开术。后续加强养分、康复考验，1-7患者经气管切开处高流量吸氧。
磋商甲型流感每年呈季节性流行，感染东谈主的流感病毒主如果甲型H1N1、H3N2亚型等。在流感活跃期，甲流主要把柄临床发扬会诊，咳嗽和发烧是最具会诊性的临床发扬。
临床发扬具体为：
1）一般性：发烧、寒噤、抱怨、困乏；
2）头、眼、耳、鼻、喉：头痛、鼻塞、流涕、喉咙痛、声息沙哑；
3）神经肌肉：肌心痛、重要痛、困乏、胸痛；
4）胃肠谈：腹痛、吐逆、泻肚；
5）肺：干咳、胸膜炎性胸痛。
甲流可并发肺炎，而肺炎可能会发展为重症肺炎并进一步进展为ARDS。其高危东谈主群有最高的东谈主群包括5岁以下的儿童，65岁以上的患者，妊妇以及患有慢性基础疾病（尤其是哮喘，以相称他肺、腹黑、血液、肝、神经和代谢性疾病）的患者[3]。
本次说明的病例为甲流引起的重症肺炎伴ARDS，在勾通西维来司他钠及奥司他韦调节后，竣事ECMO撤机后改为经鼻高流量吸氧，标明西维来司他钠勾通奥司他韦在甲流调节经过中的临床价值。
参考文件
[1] Confalonieri M, Potena A, Carbone G, et al. Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia. A prospective randomized evaluation of noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 1999；160(5Pt1):1585-91
[2] 张志强, 马海英, 冯宪军, 等. 重症肺炎统一重度急性呼吸疲顿玄虚 征患者临床秉性与预后影响身分分析[J]. 中华病院感染学杂志, 2016，26(6): 1297-1299
[3] Sullivan SJ，et al. 2009 H1N1 influenza. Mayo Clin Proc, 2010, 85(1): 64-76.
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