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阅兵的刻板印象！
撰文丨张泰胜
在昔时的三十年间，痛风的患病率显赫高潮，增幅达到100%，这一增长速率远超寰球东说念主口42%的增长率以及预期寿命的擢升。 根据2017年各人疾病包袱参议的筹画，各人约有4120万成年东说念主患有痛风，其患病东说念主数是类风湿要道炎患者的两倍过剩 [1] 。
由于肾脏尿酸转运系统的功能强大，基因突变可能与尿酸的过度生成或排泄不及存在关联。 痛风的发病率跟着年齿的增长而高潮，在80岁以上的群体中达到峰值，进步12%。 鉴于女性性激素简略促进尿酸的尿液排泄，绝经前女性的痛风发病率显赫低于男性（2.0%对比5.9%） [2] 。
高尿酸血症（HUA）与痛风之间关系更加拖拉，致使可能是归拢种疾病，在不同的患者身上有着不同的阐扬。 加之刻板的印象： 痛风必须同期存在HUA等，导致很多患者被舛误的诊断或漏诊。 在临床中，这些相应的症状或体征，都应该警惕痛风的可能。
发作前的全身不适感
个东说念主信息：56岁，男性；
主诉：左踝要道痛苦1天。
现病史：患者1天前无赫然诱因出现左踝要道痛苦，尚可行走，但自愿有所加剧，遂肯求我科诊断。既往有痛风发作病史，曾给予秋水仙碱抗炎及别嘌醇降尿酸诊治，后果尚可，但自愿病情好转遂自行停用药物。
躯壳查验：左踝要道肿胀，无压痛及触痛，皮温不高，有轻度行为强大。住院后两次空心血清尿酸汗漫：651µmol/L及610µmol/L。
大无边患者在发病前无赫然先行者症状，而部分患者在发病前可能会资历疲钝、全身不适以及要道局部的刺痛等早期征兆[3]。在临床实行中，巧合会不雅察到发作部位的早期水肿逍遥，而无显赫的发红或痛苦阐扬。在躯壳查验历程中，未发现存压痛或触痛反馈，亦无皮温升高之局面。在痛风急性发作期间，开释的无边炎症介质与机体免疫反馈的激活密切估量，其中巨噬细胞阐扬着径直作用[4]。
在炎症作用下，机体极有可能阐扬出不适症状。 当今，关于有HUA病史或既往有痛风发作的患者，仍需给予高度包涵并保执警醒作风。
发作部位不同寻常
个东说念主信息： 68岁男性，农民；
主诉：反复多要道肿痛6年，再发2天。
现病史：患者6年前无赫然诱因出现左膝要道肿痛，随后于当地卫生院给予消炎镇痛管束，但并未法度诊治，自愬症状可改善，但反复发作，发作部位逐渐加多。2天前多处部位发作就诊。
躯壳查验：全身多处可见痛风石，无破溃，右膝及左踝要道有轻度行为强大，皮温高，有压痛无触痛，部分要道可见痛风石（图1）。
住院后空心血清尿酸数值：578µmol/L。
图1.右手腕要道处可见痛风石，无压痛及触痛，无破溃渗出，皮温稍高
在传统不雅念中，群体或医疗从业者倾向于依据典型或常见的临床阐扬对疾病景色进行评估。 疾病的进度经常呈现出不行预计性。 痛风常见发作部位为 [5,6] ：
1） 发病马上，数小时内即可不雅察到受影响要道出现红斑、肿胀、发烧、痛苦以及功能受限，此症状多发于午夜至黎明时段；
2） 常见诱因包括饮酒及摄入富含嘌呤的食品等，这些要素常导致症状的发作；
3） 具有自限性特征，首次发作后经常在数天至两周内可自行缓解；
4） 易于复发，经常奉陪眷属遗传史；（痛风具有一定遗传性）；
5） 在临床实行中，单要道炎的病例中，第1跖趾要道是最常见的发病部位，其次是踝要道、指要道、膝要道以及肘要道等。此类病症经常阐扬为单侧性发作。
然则，无边痛风患者在发作时，其受影响的部位并非经常所见的第1跖趾要道。 在某些患者中，痛风石的酿成位置具有显赫的特征性，举例在指要道处，这为临床诊断提供了高度的识别度（图2）。
图2.久了下层期间，双手满布痛风石的患者前来就诊
首次发作时，经常仅单一要道受累，其中进步半数病例累考中一跖趾要道。 痛风倾向于影响下肢部位，包括足背、足跟、踝要道及膝要道，同期指要道、肘要道和腕要道亦可能被累及。 跟着疾病的演进，迪士尼3彩乐园反复发作的患者其受影响的要道数目逐渐加多，部分患者可能涉及骶髂要道、肩要道或脊柱要道。 此外，要道周围滑囊、肌腱、腱鞘等结构亦可能受到影响，且发作时的症状和体征趋于不典型化 [3] 。
在痛风石未酿成的情况下，痛风确实诊存在一定的挑战性。 要道液抽取并检测尿酸钠晶体（MSU）的存在，乃是确诊痛风的皆备金圭臬。 但大部分患者无法惯例开展晶体抽吸，则通过临床诊断（建树在存在高尿酸血症和痛风估量临床特征的基础上），称心下列特征时筹商临床诊断（高度怀疑但非特异性阐扬） [7] ：
足部（超过是第一跖趾要道）或踝要道单要道受累，之前访佛的急性要道炎发作史，要道快速运转的剧烈痛苦和肿胀（24h内达峰），皮肤发红，男性并存在估量的心血管疾病和高尿酸血症。
在痛风的临床诊断存在不细目性且无法通过显微镜下MSU晶体说明的情况下，忽视通过影像学技巧寻找晶体千里积的凭据，尤其是超声成像或双能CT时期。
领会后要道肿痛
痴肥与痛风之间的关联性极为显赫，跟着体质指数（BMI）的升高，个体发生痛风的风险亦呈高潮趋势 [8] 。 减肥包含领会及饮食等样貌共同干扰。 尽管领会是功德，但不恰当的领会，会成为疾病发作的催化剂。
个东说念主信息：36岁，男性，在任；
主诉：左踝要道肿痛半天。
现病史：患者半天前突发左踝要道肿痛，无法行走，痛苦程度难以忍耐，且逐渐加剧遂掐来就诊。发作前2天有马拉松跑步史，既往有痛风病史，不王法使用降尿酸药物及秋水仙碱诊治，具体省略。
门诊完善空心血清尿酸数值415µmol/L。
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躯壳查验：BMI 27.33kg/m2，左踝要道赫然红肿，皮温高，有压痛及触痛，有赫然行为强大。
尿酸的生成主要开端于饮食摄入（约占20%）和体内嘌呤化合物的判辨代谢（约占80%），该历程主要在肝脏中进行。 轻便有2/3的尿酸通过肾脏排泄，而剩余的1/3则通过消化说念排出体外。 在肾脏中，尿酸资历肾小球的滤过历程，随后在近端肾小管中发生重经受、分泌以及分泌后的再经受，最终未被经受的尿酸随尿液排出体外 [9] 。 该历程对水分的需求量较大，而领会自己则是一种导致脱水的行为。 在领会历程中，若未能实时进行水分补充，则可能导致MSU在要道部位千里积 [10,11] 。
进一时局，剧烈及过度的领会亦是痛风发作的诱因之一。 马拉松赛事由于其执续时辰较长，对参与者的体能及水分销耗广大，应激状态执续时辰亦较长。 此外，领会后汗液在要道部位的残留可导致局部温度下落，这些要素均可能触发要道炎症的发生 [3,6] 。
病例中的患者出现踝要道痛苦，极易与领会史邻接合，加之踝要道，误合计踝部领会毁伤。 患者的痛风、HUA病史及躯壳查验等情况，对病情的判断具有积极深嗜。
在痛风发作期间，要道应幸免承受分量，符合进行等长肌肉裁汰考试以保执肌肉功能状态。 在慢性缓解期，领会强度亦应以轻至中等为主。 因此，关于痛风患者而言，推选以中等强度的领会为宜，领会决策的制定应罢职FITT原则 [6] ：
1. F（频率）：有氧领会3-5次/周。抗阻考试2-3次/周；柔韧性每天进行；
2. I（强度）：轻-中度有氧及轻度的抗阻领会；
3. T（时辰）：每周≥150分钟；
4. T（类型）：强调有氧领会为主。
参考文件：
[1] Afinogenova, Y., Danve, A., & Neogi, T. (2022). Update on gout management: what is old and what is new. Current opinion in rheumatology, 34(2), 118–124.
[2] Hainer, B. L., Matheson, E., & Wilkes, R. T. (2014). Diagnosis, treatment, and prevention of gout. American family physician, 90(12), 831–836.
[3] 徐东,朱小霞,邹和建,等.痛风诊疗法度[J].中华内科杂志,2023,62(9):1068-1076.
[4] Busso, N., & So, A. (2010). Mechanisms of inflammation in gout. Arthritis research & therapy, 12(2), 206.
[5] Choi, H. K., Niu, J., Neogi, T., Chen, C. A., Chaisson, C., Hunter, D., & Zhang, Y. (2015). Nocturnal risk of gout attacks. Arthritis & rheumatology (Hoboken, N.J.), 67(2), 555–562.
[6] 中国风湿免疫科估量群众小组,高尿酸血症/痛风患者实行指南[J],中华内科杂志,2020,59(7):519-527
[7] Richette, P., Doherty, M., Pascual, E., Barskova, V., Becce, F., Castaneda, J., Coyfish, M., Guillo, S., Jansen, T., Janssens, H., Lioté, F., Mallen, C. D., Nuki, G., Perez-Ruiz, F., Pimentao, J., Punzi, L., Pywell, A., So, A. K., Tausche, A. K., Uhlig, T., … Bardin, T. (2020). 2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout. Annals of the rheumatic diseases, 79(1), 31–38.
[8] Nielsen, S. M., Bartels, E. M., Henriksen, M., Wæhrens, E. E., Gudbergsen, H., Bliddal, H., Astrup, A., Knop, F. K., Carmona, L., Taylor, W. J., Singh, J. A., Perez-Ruiz, F., Kristensen, L. E., & Christensen, R. (2017). Weight loss for overweight and obese individuals with gout: a systematic review of longitudinal studies. Annals of the rheumatic diseases, 76(11), 1870–1882.
[9] 中国民族卫生协会重症代谢疾病分会,中国高尿酸血症估量疾病诊疗多学科群众共鸣(2023年版)[J],中国实用内科杂志,2023,43(6):461-480
[10] 陈勇.让痛风不再痛起来[J].科技视界,2024,14(23):13-14.
[11] 林漳妹,何懿.得了痛风,莫堕入喝水误区[J].江苏卫生保健,2022,(11):20.
本文开端丨医学界风湿免疫频说念
职责剪辑丨小林
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